国内で発生した狂犬病の臨床経過と感染予防策－横浜の事例(狂犬病)

国内で発生した狂犬病の臨床経過と感染予防策－横浜の事例(狂犬病)


2006年11月に国内で36年ぶりに相次いで２例の狂犬病事例が発生した。以下に横浜市の事例について報告する。
　 
症例：65歳、男性。
　 
主訴：発熱、嚥下困難。
　 
現病歴： 2004年より貿易業のためフィリピンに滞在。2006年８月末にマニラ近郊で友人の飼いイヌに右手首を咬まれた。曝露前も曝露後も狂犬病ワクチン接種を受けなかった。10月22日仕事の都合で一時帰国した。11月15日より倦怠感と右肩甲骨痛が出現した。市販の感冒薬を内服していたが、11月18日より飲水が困難となり、11月19日に前医救急外来を受診した。感冒と診断され、解熱・鎮痛薬の処方を受けた。11月20日発熱、呼吸苦が出現し、再度前医を受診した。興奮状態にあり、精神疾患も疑われたが、海外でのイヌへの曝露歴から狂犬病を疑われ当院に紹介入院した。
　
既往歴：特記すべき事項なし。
　
生活歴：貿易業。アルコール機会飲酒。違法薬物使用歴なし。
　
入院時現症：心拍数 120／分、呼吸数32／分、血圧 145/90mmHg、体温38.6℃、瞳孔 3mm/3mm、意識清明、易興奮性、恐水・恐風発作あり、四肢麻痺なし、知覚障害なし、四肢末梢冷感あり、項部硬直なし、右手首に約２cmの線状の咬傷痕あり。
　 
検査所見
血液ガス（room air）：pH 7.622、PCO₂ 15.1Torr、PO₂ 10⁵Torr、HCO₃ 15.8mEq/l 。血液検査：WBC 22,810/μl、Hb 16.8g/dl、Plt 17.5万／μl、生化学検査：T-Bil 3.8mg/dl 、γ-GTP 132IU/l 、AST 253 IU/l、ALT 45 IU/l 、UA 11.1mg/dl、LDH 592IU/l、TP 8.7g/dl、BUN 40.4mg/dl、Cre 1.56mg/dl、Na 145mEq/l、K 2.5mEq/l、Ca 10.2mg/dl、CK 10,130IU/l、Glu 113mg/dl、CRP 2.7mg/dl、マラリア原虫抗原検査・塗抹検査陰性。髄液検査：初圧 30mmH₂O、細胞数（多核球 5/3、単核球 11/3）、蛋白 36 mg/dl、Glu 82mg/dl。髄液・血液培養陰性。尿検査：異常なし。心電図所見：洞調律。胸部単純写真：異常なし。頭部CT、MRI：異常なし。
　 
入院後経過
発熱、恐水・恐風発作、易興奮性、イヌへの曝露歴から狂犬病が疑われたが、極めて稀な疾患であり、脳炎、敗血症、破傷風、心因性反応等との鑑別が必要であった。初期治療としてacyclovir、ceftriaxone、抗破傷風ヒト免疫グロブリンの静脈内投与を行った。狂犬病の診断については血清、尿、唾液、髄液を検体として国立感染症研究所に依頼した。全身状態の急激な悪化も予測されるためICU管理としたが、わずかな空調の風量で恐風発作が出現した。本人・家族に「狂犬病の疑いがあり、その際には突然の呼吸停止の危険があること、苦痛を除くためには鎮静・人工呼吸器管理が望ましいこと」を伝え、同意取得の上、人工呼吸器管理とした。翌11月21日に唾液のRT-PCRにより狂犬病ウイルス遺伝子が検出され、狂犬病と確定診断した。acyclovir、ceftriaxoneを中止した。11月23日家族に救命の可能性はほぼないことを説明、付き添い希望により内科系病棟個室に転棟した。体位変換などの刺激で一過性の血圧低下が起こるようになった。曝露後予防なしで生存し得た症例が１例のみ報告されており1)、家族に説明同意取得の上、倫理委員会の承認を得てribavirinとamantadineを使用した。11月25日流涎量が著しく増えた。11月26日肝機能障害が進行したため、ribavirinを中止した。12月１日黄色ブドウ球菌（後日MSSAと判明）による右肺炎が出現、vancomycin投与を開始した。12月２日腎機能が悪化し、乏尿となった。カテコラミン製剤で血圧の調節を行ったが数分ごとに血圧60台～ 200台、脈拍30台～180台に変動した。家族と相談した結果、腎不全に対して透析を行わない方針とした。12月７日多臓器不全により永眠した。剖検後の免疫染色およびRT-PCR法により、脳および全身の神経線維に狂犬病ウイルスが認められた。
　
感染予防策
2006年５月に改訂されたCDCの医療従事者用Ｑ＆Ａ2)を参考に実施した。これまでに狂犬病患者から医療従事者への感染の報告はないが、粘膜・傷のある皮膚に対し、ウイルスを含む唾液等が付着した場合は感染の可能性を否定できず、特に挿管・吸引等の際には確実に防護するよう勧められている。当院では当初から狂犬病の可能性が指摘されていたため、初診時からサージカルマスク、手袋着用の注意を喚起、挿管時にはゴーグルを着用した、入院翌日には院内感染対策委員会が感染予防策を作成し、状況確認ラウンドを行った。入室時はシールド付きサージカルマスクと手袋を着用、吸引時には閉鎖式吸引チューブを用いた。患者との接触者調査を以下のように行った。「患者の唾液等の体液が粘膜・傷のある皮膚に付着した」職員は申告するよう院内通知を出し、感染症部医師により感染リスクがあったと判断されたもの、および本人の希望があった場合には曝露後予防を行った。
 
考　察
狂犬病はまれな疾患であり、診断には直前に発生した京都の事例が参考になった。本疾患は致命的な疾患であり、確定診断後は本人の苦痛緩和と家族への精神的支援に治療の重点を置いた。職員の感染予防策については2006年５月に改訂されたCDC の狂犬病に関するＱ＆Ａを参考に実施し、特に混乱は生じなかった。
　

文　献
1) Willoughby RE Jr et al ., N Engl J M 352: 2508-2514, 2005
2) CDC, Rabies Questions & Answers, Rabies prevention and control: Healthcare settings - Updated May 10, 2006

横浜市立市民病院感染症部	高橋華子	相楽裕子
同管理部感染管理担当	藤田せつ子
同病理部	林　宏行
同検査部	吉田幸子
国立感染症研究所獣医科学部	井上　智
同感染病理部	佐多徹太郎

https://idsc.niid.go.jp/iasr/28/325/dj3252.html


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狂犬病


病原體
狂犬病是一種急性由狂犬過濾性病毒引起的中樞神經系統傳染病，可影響哺乳類動物，例如狗、貓、狐類、蝙蝠和人類。
傳播途徑
當人類被帶病毒動物咬傷或抓傷，或傷口被舐後，動物唾液內的病毒經傷口侵入人體，沿神經直到腦部，造成腦炎。狂犬病也可以通過吸入含病毒的水點或通過移植受感染的器官傳播，但相當罕見。
潛伏期
潛伏期通常是 1 至 3 個月，但亦有可能是 1 星期以內至超過 1 年。
病徵
狂犬病初期的病徵並不特別，與流感病徵相似，包括疲倦、發燒或頭痛，可能持續數天，受傷部位附近可能麻痺或刺痛。數天後患者會出現焦慮、神志不清、咽喉肌肉痙攣、癱瘓、昏迷和死亡。
治理方法
當病徵出現後，狂犬病一般會致命，醫生會對患者施以支援性治療。

預防方法

1. 狗主必須替其狗隻領取牌照及替家畜作預防狂犬病注射。


2. 避免與不明來歷的動物接觸，包括狗、貓、猴子等。


3. 傷前或傷後接種預防疫苗和徹底清洗傷口是最有效的預防方法。被動物咬傷後，盡速用清水及肥皂清洗傷口，然後前往附近的急症室接受治療。如有需要，醫生會為傷者提供傷後疫苗注射。


4. 傷前接種預防疫苗宜用於要長期逗留疫區的旅客，特別是要去偏遠和缺乏醫療設施的鄉村地方，或者在疫區逗留雖然很短時間，但要進行高危活動 （長途步行、踩單車、遠行、處理動物）的旅客。如要獲得更多資訊，請瀏覽衞生署旅遊健康服務網頁。

 https://www.chp.gov.hk/tc/healthtopics/content/24/3149.html


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狗撞機車，狗主有責

https://www.tph.moj.gov.tw/ct.asp?xItem=54644&ctNode=5088&mp=003
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脳をあやつる虫(トキソプラズマ)(弓形蟲感染症)(狂犬病)

http://www.nikkei-science.com/page/magazine/0306/parasite.html


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山口連続殺人放火事件

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%B1%B1%E5%8F%A3%E9%80%A3%E7%B6%9A%E6%AE%BA%E4%BA%BA%E6%94%BE%E7%81%AB%E4%BA%8B%E4%BB%B6




妄想型人格違常
https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%A6%84%E6%83%B3%E5%9E%8B%E4%BA%BA%E6%A0%BC%E9%81%95%E5%B8%B8

山口「連続殺人・放火」犬めぐるトラブル？怒りや恨みどんどん膨らみ爆発

https://www.j-cast.com/tv/2013/07/23179946.html?p=all


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人と動物の共通感染症に関するガイドライン
https://www.env.go.jp/nature/dobutsu/aigo/2_data/pamph/infection/guideline.pdf


獨居男病死家中 20狗啃食充飢
https://news.cts.com.tw/cts/society/201605/201605131751295.html

イヌやネコはなぜ死んだ飼い主を食べるのか

https://natgeo.nikkeibp.co.jp/atcl/news/17/062700244/?P=1


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四獸山命案嫌犯扯：為「狗」殺人
https://news.ebc.net.tw/News/Article/25612



台北四獸山涼亭 驚見坐屍 為了一隻狗 少年砍死老翁

https://www.chinatimes.com/newspapers/20160614000419-260106



殺人累犯再犯案！狠砍晨運老人 男二審仍判無期徒刑

https://www.setn.com/News.aspx?NewsID=314843



88歲老翁遭砍陳屍四獸山！ 嫌犯行兇動機「因為狗」
http://bepo.ctitv.com.tw/2016/06/84476/

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台鐵火車爆炸案傷24人 炸彈客判刑30年4月
http://www.epochtimes.com/b5/17/2/22/n8835978.htm



再犯之虞 檢聲押台鐵爆炸案主嫌林英昌
http://www.epochtimes.com/b5/16/7/19/n8114646.htm




台鐵松山爆炸案 家屬盼盡快協調賠償
http://www.epochtimes.com/b5/16/9/2/n8261661.htm



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埼玉愛犬家連続殺人事件

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%9F%BC%E7%8E%89%E6%84%9B%E7%8A%AC%E5%AE%B6%E9%80%A3%E7%B6%9A%E6%AE%BA%E4%BA%BA%E4%BA%8B%E4%BB%B6


埼玉愛犬家連続殺人事件②

https://matome.naver.jp/odai/2139382184372744001


埼玉愛犬家殺人事件被告夫婦の娘　両親逮捕以後の人生を告白

https://www.news-postseven.com/archives/20140206_240096.html


日本琦玉縣愛犬家連續殺人事件，看見人性無止盡的瘋狂


http://www.adaymag.com/2018/05/04/morethanthriller-saitama.html